-
Attestation
(Articles 200 à
203 du code de procédure civile, article 441-7 du code pénal)
Je soussigné(e)
Nom : [nom
du témoin]
Prénom :
[prénom du témoin]
Date de
naissance : [date de naissance du témoin]
Lieu de
naissance : [ville et département de
naissance du témoin]
Profession :
[profession du témoin]
Demeurant à :
[adresse complète du témoin]
Existence d'un
lien de parenté, d'alliance, de communauté d'intérêts, de
collaboration ou de subordination avec l'une des parties : oui /
non
Si oui, lequel :
[nature du lien existant entre le témoin et la
partie]
Je reconnais
avoir été averti(e) du fait que la
présente attestation sera utilisée en justice et que j'ai pris
connaissance des dispositions de l'article 441-7 du code pénal
réprimant tout établissement d'attestation faisant état de faits
matériellement inexacts :
« Est puni
d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait
d'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits
matériellement inexacts »
[reproduction
intégrale de cette phrase de la main du témoin]
Déclare avoir
constaté personnellement les faits suivants : [description
précise des faits que le témoin a constatés personnellement et qui
révèlent l'infidélité]
[Signature
du témoin]
Fait à [ville]
le [date]
Pièce jointe :
une photocopie de [ma carte d'identité / mon
passeport] avec signature