Modèle de lettre :Attestation de séparation

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Sommaire

À quoi sert ce modèle de contrat ?

Si vous vous êtes séparé d'une personne avec laquelle vous étiez lié par un contrat de mariage ou de PACS ou avec laquelle vous viviez en concubinage, sachez que les administrations peuvent vous demander de leur fournir une attestation sur l'honneur de séparation pour que vous puissiez bénéficier de certains avantages. En ce qui concerne les compagnies d'assurances, elles peuvent aussi exiger ce type d'attestation pour accepter de résilier un contrat d'assurance devenu inadapté à votre situation.

Notice : Attestation de séparation

Votre attestation doit être rédigée sur papier libre et elle doit comporter les mentions suivantes :

  • nom, prénom, date et lieu de naissance de chacune des personnes qui se sont séparées ;
  • nouveau domicile de chacune de ces personnes ;
  • date de la séparation ;
  • date et lieu de rédaction du document.

Sachez aussi qu'il faut éviter de rédiger une fausse attestation car ceci constituerait un délit passible de prison.

D'autre part, les organismes peuvent aussi vous demander de fournir un document justifiant votre séparation (par exemple le jugement de divorce ou un document attestant la dissolution du PACS).

Modèle de lettre

Attestation de séparation

Je soussigné, [indiquer vos nom, prénom, date et lieu de naissance], demeurant [indiquer votre adresse], déclare sur l'honneur m'être séparé(e) de [nom prénom, date et lieu de naissance de la personne avec laquelle vous viviez] qui demeure actuellement [indiquer sa nouvelle adresse].

Au choix selon le cas :

  • Notre séparation a lieu le [date de la séparation].

  • Notre divorce a été prononcé le [date du divorce] par le tribunal de grande instance de [ville où se trouve le tribunal qui a prononcé le divorce].

  • Notre PACS a été dissous le [date de dissolution du PACS]. La dissolution a été consignée sur une déclaration conjointe qui a été enregistrée le [date de dépôt en mairie] à la mairie de [ville où se trouve la mairie qui a reçu la déclaration de PACS].

Fait le [date] à [lieu de rédaction de l'attestation]

[Signature]

Attestation de séparation en PDF

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