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[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du procureur de la République]
[Adresse]
[Date]
Recommandé
avec AR
Objet : dénonciation d'un cas de violence
conjugale
Madame, Monsieur
le Procureur de la République,
J'ai l'honneur de
porter à votre connaissance les faits suivants.
Des personnes
demeurant dans mon voisinage m'ont signalé que [nom
de l'individu qui se montre violent envers son épouse] qui
demeure [indiquer son adresse] se montre
violent envers son épouse.
Le cas échéant :
En effet, ces
personnes m'ont déclaré qu'elles ont entendu des cris de douleur
poussés par [nom de la victime] lorsque
son mari la frappait. De plus, j'ai croisé cette dame qui m'a donné
l'impression d'être dans un état psychologique préoccupant.
Le cas échéant :
J'ai aussi
constaté que [nom de la victime] avait
dû subir des soins en raison des violences commises par son mari.
Je vous adresse
ci-joint des attestations rédigées et signées par les personnes
qui ont pu constater personnellement les faits dénoncés ci-dessus.
En vous
remerciant à l'avance de donner à cette affaire la suite qui semble
s'imposer, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le Procureur de
la République, l'expression de mes sentiments respectueux.
[Signature]